Смерти, связанные с гипокальцемией в результате хелирования в Техасе, Пенсильвании и Орегоне в 2003-2005

Агенты хелирования связывают свинец в мягких тканях и используются при лечении отравлений свинцом, чтобы усилить выделение свинца с м очей и желчью, и, как результат, уменьшить общий уровень содержания свинца в теле. В течение последних 30 лет, удаление свинца из окружения и пищи человека привело к существенному уменьшению уровня свинца в крови у населения и, соответственно, к уменьшению количества пациентов, требующих терапии хелирования. Агенты хелирования также усиливают выделение других тяжелых металлов и минералов, таких как цинк и, в определенных случаях, кальций. Этот отчет описывает три смерти, вызванные остановкой сердца в результате гипокальцемии, связанной с терапией хелирования . Ряд лекарств, используемых в лечении отравлении свинцом, включает edetate disodium calcium ( CaEDTA ), dimercaperol ( British anti - Lewisite ), D - penicillamine , и meso -2,3- dimercaptosuccinic acid ( succimer ). Медики, незнакомые с хелирующими агентами и рассматривающие их для лечения отравлений свинцом, должны консультироваться с экспертами по химической терапии отравлений свинцом. Фармацевтические отделения больниц должны изучить вопрос необходимости сохранения Na 2 EDTA , применение которого имеет установленный риск гипокальцемии, тогда как доступны менее токсичные альтернативы. Проверка безопасности этого препарата продолжается Управлением продуктов питания и лекарственных средств ( FDA ). Фармацевты должны гарантировать, что Na 2 EDTA не назначают детям для терапии хелирования.

Агенты хелирования, особенно те, которые предназначены для детей, должны эффективно уменьшать уровень свинца и других тяжелых металлов и не приводить к значительному снижению уровня критических сывороточных электролитов, таких как кальций . Для внутривенного хелирования детей рекомендован только CaEDTA . Однако, рецептурные справочники обычно содержат множество агентов хелирования. Один из таких агентов, Na 2 EDTA , в прошлом использовался для лечения гиперкальцемии, но это его использование стало редким, из-за проблемы нефротоксичности и благодаря доступности менее токсичных альтернатив. Более того, Na 2 EDTA содержит предупреждение "Использование этого лекарства допустимо только при соблюдении строгих клинических условий, доказывающих значительный уровень кальция, ассоциированный с этим типом терапии." В соответствии с вложенной инструкцией, Na 2 EDTA "показана в случае срочного лечения гиперкальцемии и для контроля вентрикулярной аритмии, связанной с digitalis toxicity ." В соответствии с FDA и CDC, безопасность и эффективность Na 2 EDTA в педиатрии не установлена и его использование не рекомендовано, поскольку, он вызывает гипокальцемию и возможную фатальную тетанию.

В 2005 техасский департамент детского здоровья по программе надзора за отравлением свинцом подготовил отчет о смерти, приписываемой гипокальцемии, как результат терапии хелирования; другие случаи смерти произошли в Пенсилованиии и Орегоне.

Отчет

Техас. В феврале 2005 2-летняя девочка проходила тестирование на содержание свинца в крови в течение программы по наблюдение за здоровьем и имела капилярный BLL 47 µ g / dL . Венозный BLL of 48 µ g / dL , сделанный на 12 дней позже, подтвердил повышенный BLL. Исследование полного количества крови и железа проведенное одновременно, показало низкий уровень сывороточного железа и пограничную анемию. 28 Февраля 2005 девочка была принята в местный медицинский центр для проведения комбинированного орального и внутривенного хелирования.

Начальный уровень электролитов находился в нормальных пределах. Исходные медицинские назначения включали внутривенно Na 2 EDTA и орально succimer (агент, используемый для лечения отравлений свинцом). Назначение было позднее скорректировано педиатром на внутривенный CaEDTA. В 16.00 в день приема пациентка получила первую дозу внутривенного CaEDTA (300 мг в 100 мл физиологического раствора 15 мл/гр). В 16.35 она приняла 200 мг succimer орально. Ее жизненные показатели оставались нормальными в течение ночи. В 4 утра следующего дня была принята доза внутривенного Na 2 EDTA (вместо CaEDTA ). По прошествии часа, уровень сывороточного кальция упал до 5.2 мг.дл (нормальное значение для детей: 8.5-10.5 мг/дл). В 7.05 мать ребенка заметила, что ребенок не дышит. Обычные процедуры не восстановили сердечный ритм и в 7.25 была начата реанимация. У ребенка не прощупывался пульс и не было слышимого сердцебиения. Повторные лабораторные исследования крови показали в 7.55, что уровень кальция упал ниже 5.0 мг/дл несмотря на повторные дозы хлорида кальция. Все попытки реанимации были неудачны, ребенок был признан мертвым в 8.12.

Вскрытие не дало токсикологически значимых результатов. Посмертный радиологический анализ кости показал участки склероза в метафизе (остановка роста и линии восстановления совместимые с выходами свинца). Причина смерти была записана как внезапная остановка сердца в результате гипокальцемии, связанной с терапией хелирования. Комиссия больницы по проверке случая детской смерти отметила, что доза внутривенного Na 2 EDTA была применена неумышленно.

Пенсильвания . В августе 2005 года 5-летний мальчик, страдающий аутизмом, умер, проходя терапию внутривенного хелирования Na 2 EDTA в офисе врача. В течение процедуры хелирования мать отметила, что мальчик вялый. Врач начал процедуру реанимации и врачебная бригада транспортирова ла мальчика в больницу. В больнице была продолжена реанимация, включая назначение как минимум одной или, возможно, 2-х доз хлорида кальция . Впоследствии, измерения уровеня кальция в крови мальчика показали 6.9 мг/дл. Ребенок не пришел в сознание. Расследование показало причиной смерти рассеянное, острое церебральное гипоксико-ишемическое повреждение, дополнительно к рассеянному субэндокардиальному некрозу. Причиной миокардиального некроза стала гипокальцемия, связанная с применением Na 2 EDTA. Этот случай изучается медицинской комиссией штата Пенсильвания .

Орегон . В августе 2003 женщина 53 лет, имеющая неподтвержденную болезнь коронарных артерий, внутричерепное нарушение или повреждение, прошла лечение 700 мг EDTA внутривенно в клинике, практикующей натуропатию. EDTA было подготовлено лабораторией и назначено пациентке, чтобы удалить тяжелые металлы из организма. Тот же врач использовал аналогичное лечение для трех других пациентов ранее - один раз в июне 2003 и дважды в июле 2003. Приблизительно, через 10-15 минут после начала лечения, пациентка потеряла сознание. Была начата кардиопульманарная процедура реанимации и вызвана бригада скорой помощи. Попытки привести пациентку в сознание по дороге в реанимационное отделение и по прибытии были безуспешны. Медицинский эксперт определил, что причиной смерти стала сердечная аритмия в результате гипокальцемии, вызванной введением EDTA и сосудистой кардиомиопатии. Уровень ионизированного кальция у пациентки было 3.8 мг/дл (нормальное значение для взрослых: 4.5-5.3 мг/дл) после одной внутривенной инъекции хлорида кальция в реанимационном отделении. Комиссией штата по лицензированию натуропатии начато расследование, чтобы определить какой препарат - Na 2 EDTA или CaEDTA - был назначен этой пациентке.

Случаи, описанные в этом отчете, были описаны FDA. FDA проводит проверку безопасности Na 2 EDTA, включая изучение других случаев нанесения вреда, чтобы определить, были ли сообщены другие смерти, связанные с агентами хелирования.

Авторы отчета:

RA Beauchamp, MD, TM Willis, TG Betz, MD, J Villanacci, PhD, Texas Dept of State Health Svcs. RD Leiker, Oregon Childhood Lead Poisoning Prevention Program. L Rozin, MD, Allegheny County, Pennsylvania Office of the Coroner. MJ Brown, ScD, DM Homa, PhD, TA Dignam, MPH, T Morta, Div of Emergency and Environmental Health Svcs, National Center for Environmental Health, CDC.

CDC редакторская заметка:

Два ребенка и один взрослый стали жертвами потенциально летального ошибочного рецепта, вызванного словами "выглядит как и звучит как" (т.е., путаница лекарств с похожими именами). В течение одного года изучения медицинских ошибок было обнаружено, что 11.4% из них были результатом использования неправильного названия лекарства , дозировки или аббревиатуры. Проверка медицинских записей в техасском случае , описанная в этом отчете показывает, что названия для Na 2 EDTA и CaEDTA были использованы, заменяя друг друга; эта путаница с названиями, вероятно, привела к неправильному назначению Na 2 EDTA.

Хотя, CaEDTA и succimer были назначены одному пациенту и форма EDTA, назначенная другому, все еще остается под вопросом, эти лекарства по одному или комбинированно, вероятно не стали причиной низкого уровня кальция в крови. Гиперкальцемия была описана как результат внутривенного назначения CaEDTA. Succimer, сам по себе, является слабо связывающим кальций препаратом, и он не ассоциируется с резким уменьшением уровня важных минералов таких, как кальций. Более того, примененные дозы CaEDTA и succimer в техасском не превышали установленных безопасных значений.

Записи медицинского центра и отчеты следователя показывают, что Na 2 EDTA был использован, как минимум, в двух случаях. Na 2 EDTA является частью стандартного госпитального формуляра; однако, он не должен никогда использоваться для лечения отравлений детей свинцом или другими тяжелыми металлами из-за вызываемой им гипокальцемии, которая может привести к смерти. Ошибка, которая стала причиной смерти в Техасе, вероятнее всего произошла в результате плохого взаимодействия между отделом педиатрии и фармацевтическим отделом.

Терапия хелирования с использованием CaEDTA, dimercaperol или succimer стала основной для детей с BLLs 45 µ g / dL. Эффективность терапии хелирования для улучшения работы почечной или нервной систем при симптомах хронического заражения ртутью не была установлена. Тем не менее, определенные врачи используют хелирование при лечении аутизма, веря, что ртуть или другие тяжелые металлы являются причиной этой болезни. Другие врачи рекомендуют хелирование при коронарной артериальной окклюзии и инфарктах миокарда. Такое использование хелирования не поддерживается признанными научными доказательствами. Институт медицины не нашел научных доказательств, что хелирование является эффективной терапией для нарушений аутического спектра. Также ограничены данные по хелированию при артериальных нарушениях, поэтому, клинические испытания для подтверждения безопасности и эффективности хелирования проводятся Национальным институтом здоровья.

Смерти, связанные с отравлением свинцом редки, и детские смерти, вызванные остановкой сердца при хелировании не были документированы ранее. Т.к. в США BLL среди детей продолжает падать, то все меньше детей требуют терапии хелирования. Лечащие врачи должны консультироваться с экспертами в терапии отравлений свинцом перед использованием хелирования. В случае недоступности такого эксперта, лечащий врач должен контактировать с местным отделением программы предотвращения отравлений свинцом или СDC.

CDC и его партнеры на местах будут продолжать обучение врачей и фармацевтов, чтобы гарантировать неприменение Na 2 EDTA детям при хелировании. CDC рекомендует фармацевтам в больницах изучить необходимость сохранения Na 2 EDTA в формулах. Отчеты о случаях остановки сердца или симптомах гипокальцемии при хелировании должны быть предоставлены в CDC Lead Poisoning Prevention Branch (770-488-3300) or to MedWatch, the FDA adverse event reporting system, at http://www.fda.gov/medwatch

Благодарности

This report is based, in part, on contributions by M Markowitz, MD, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York; SI Fisch, MD, Valley Baptist Hospital, Harlingen, Texas; and E Strimlan, Allegheny County, Pennsylvania Office of the Coroner.

REFERENCES: 9 available

* Дополнительная информация доступна по адресу: http://nccam.nih.gov/news/2002/chelation/pressrelease.htm

Перевод Олега Лебедева

JAMA (The Journal of the American Medical Association)
2006;295:2131-2133.
MMWR. 2006;55:204-207

Deaths Associated With Hypocalcemia From Chelation Therapy—Texas, Pennsylvania, and Oregon, 2003-2005